Американские рекомендации по лечению артериальной гипертонии

Козьмин-Соколов Николай Борисович,
кандидат медицинских наук,
преподаватель отделения дополнительного образования
Санкт-Петербургского медицинского колледжа №2
E-mail: super.kit62@yandex.ru

13 ноября 2017 г. были опубликованы новые рекомендации по артериальным гипертензиям у взрослых, подготовленные Американской ассоциацией сердца, Американским колледжем кардиологии и девятью другими организациями [1], которые определенным образом изменяют сложившиеся представления о диагностике и стратегии лечения артериальной гипертензии (АГ) [2, 3, 4, 5, 6, 7]. В первую очередь это касается критериев нормального артериального давления (АД). Согласно этим рекомендациям за нормальное АД у взрослых следует принимать значения менее 120 мм рт.ст. — для систолического АД (САД) и менее 80 мм рт. ст. — для диастолического АД (ДАД). В случае, если САД находится в пределах 120 — 129 мм рт.ст. при условии, что ДАД менее 80 мм рт.ст., такое АД следует рассматривать как повышенное. При САД 130-139 мм рт.ст. или ДАД 80-89 мм рт. ст. следует диагностировать 1 стадию АГ. Если САД ≥ 140 мм рт.ст. или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. устанавливается 2 стадия АГ. Выделение других степеней (стадий) АГ не предусмотрено.

В соответствии с этими критериями рассматривается и стратегия лечения пациентов с АГ. При повышенном АД рекомендуется нефармакологическая терапия — здоровый образ жизни и исключение известных факторов риска ГБ и кардиоваскулярных осложнений. При 1 стадии АГ также в первую очередь рекомендуется здоровый образ жизни, однако при сочетании АГ с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), диабетом, хроническим заболеванием почек или облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей к нефармакологической терапии следует добавить гипотензивные препараты (ГП). Назначение ГП также показано пациентам с АГ 1 стадии, имеющим ≥10% риск кардиоваскулярных осложнений в течение ближайших 10 лет (риск рассчитывается с использованием калькуляторов, на основании учета возраста, пола, уровня холестерина и других факторов [8]). На 2 стадии АГ необходимо сочетание изменения стиля жизни и безусловное назначение ГП. Наличие или отсутствие бессимптомного поражения органов-мишеней (таких как гипертрофия левого желудочка, гипертоническая ангиопатия сосудов глазного дна или утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий) не является критерием для назначения или отказа от медикаментозной терапии. Целевыми значениями снижения АД при 1 и 2 стадиях АГ согласно рассматриваемым рекомендациям считается достижение АД менее 130/80 мм рт.ст.

Для лиц старше 65 лет каких-либо особых специфических подходов не предусматривается. В рекомендациях отмечается, что подавляющее большинство из них (88% в США) имеет ≥10% риск кардиоваскулярных осложнений или историю сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем целевое значение АД в 130/80 мм рт.ст. и ниже представляется авторам целесообразным для этой возрастной группы. Вместе с тем подчеркивается, что в ходе антигипертензивной терапии у лиц пожилого возраста необходимо тщательно следить за возможностью развития ортостатической гипотензии, изучить историю падений и назначать ГП с определенной долей настороженности.

Безусловная польза данного руководства заключается в том, что в них обоснована связь даже небольшого повышения АД с увеличением риска сердечно-сосудистых катастроф, что, впрочем, отмечалось и ранее [4]. В то же время снижение порога диагноза АГ с 140/90 мм рт.ст. до 130/80 мм рт.ст. привело к тому, что распространенность АГ среди взрослого населения в США в одночасье увеличилось с 32 до 46% [9]. Однако это не самое главное. Конечно, лучше иметь АД 115/70 мм рт.ст., но каким путем это достижимо? Если речь идет о здоровом образе жизни — с этим сложно поспорить, однако если для этого необходим постоянный прием нескольких ГП надо взвесить все за и против. Снижение целевых значений АД на фоне гипотензивной терапии до 130/80 мм рт.ст. вместо привычных 140/90 мм рт.ст. также может быть чревато побочными явлениями — синкопальными состояниями, неконтролируемой гипотензией, электролитными нарушениями, развитием почечной недостаточности [9]. Более того, для достижения таких цифр очевидно понадобятся препараты в максимальной дозировке, что не оставляет резерва для терапии. Следует также отметить, что в настоящих рекомендациях ни слова не говорится о минимальных значениях снижения АД при АГ — создается ложное впечатление, что чем ниже — тем лучше. Вместе с этим в российских рекомендациях [4] указывается, что при сочетании АГ с ИБС (типичная ситуация в клинической практике) ДАД не следует снижать менее 70 мм рт.ст. Действительно, приток крови в коронарные артерии осуществляется в основном в диастолу и взаимосвязан с уровнем ДАД, а четко подобрать дозу ГП, поддерживающего ДАД на уровне 70-79 мм рт.ст. достаточно трудно. Это положение, вероятно, применимо и к неосложненной АГ. Раннее назначение ГП при АГ, на наш взгляд, чревато вероятностью развития резистентности к ГП, которая по личному опыту возникает через 7-10 лет с момента начала терапии. Если вспомнить историю применения в РФ, например, эналаприла, этот препарат в начале 90-х годов 20 века рекомендовался в дозировке 10 мг/сутки, что, по личному клиническому опыту, обеспечивал адекватный контроль АД, даже в качестве монотерапии. Впоследствии рекомендуемые дозировки плавно увеличились до 15-20 мг/сутки, а в настоящее время максимальная суточная доза эналаприла — 40 мг, которую, впрочем, лучше не использовать. В меньшей степени такая тенденция прослеживается и в отношении блокаторов рецепторов к ангиотензину II — если в конце 20 века лозап (лозартан) выпускался в дозировках 12,5 и 50 мг, то спустя 10 лет появились таблетированные формы, содержащие 100 мг препарата. Следует отметить, что большинство побочных эффектов ГП носят дозозависимый характер. В то же время надо признать, что раннее начало медикаментозной гипотензивной терапии препятствует развитию гиперплазии мышечного слоя артериол, которая сама по себе способствует повышению и стабилизации АД, а также уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Оценка соотношения польза/вред в медицине нередко является предметом дискуссий.

В обсуждаемых рекомендациях много внимания уделяется изменению стиля жизни, что является необходимым условием для нормализации АД. Помимо общеизвестных положений, обращает на себя внимание рекомендация по резкому ограничению употребления поваренной соли — до 1,5 г/сутки, причем по мнению авторов для большинства взрослых целесообразно уменьшение потребления соли до 1 г/сутки. Вероятно, к этому необходимо стремиться, однако в большинстве случаев это сложно выполнимо, т.к. в привычных нам продуктах содержится достаточное количество соли, например в 100 г черного хлеба содержится около 0,4 г соли. Общепринятые нормы потребления соли, в том числе для пациентов с АГ, составляют 4-6 г (включая соль, содержащуюся в продуктах).

Не останавливаясь на всех аспектах рекомендаций отметим, что данная серьезная научная работа наряду с положительной реакцией многих кардиологов, породила и ряд сомнений, в основном связанных с критериями нормального АД и целевыми цифрами АД.

В декабре 2017 г. Американская ассоциация семейных врачей объявила, что не будет одобрять новые рекомендации по АГ [10]. Вместо этого Американская ассоциация семейных врачей заявила, что продолжит поддерживать руководящие принципы 2014 года, разработанные восьмым Объединенным национальным комитетом [5], а также руководствоваться опубликованными в марте 2017 г. рекомендациям по лечению АГ у пациентов старше 60 лет [11]. Следует отметить, что данные рекомендации максимально приближены к российским руководствам и национальным рекомендациям других стран. Не останавливаясь на деталях, следует отметить, что эти рекомендации определяют порог АГ у взрослых в величину 140/90 мм рт.ст. Начало гипотензивной терапии для лиц моложе 60 лет определяется как 140/90 мм рт.ст., для лиц 60 лет и старше — 150/90 мм рт.ст., целевые значения также составляют соответственно менее 140/90 мм рт.ст. или менее 150/90 мм рт.ст. (в большинстве случаев). Очевидно, американские кардиологи и врачи общей практики вскоре придут к консенсусу. Российским медицинским работникам, очевидно, следует руководствоваться отечественными рекомендациями. В заключение хочется процитировать преамбулу Европейских рекомендаций по АГ [3]: никакие рекомендации не могут заменить личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов.

Литература.

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults / P.K.Whelton (chair) — Hypertension. November, 13, 2017. — 481 p.
Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. — Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. — М., 2013. — 63 с.
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension / G. Mancia,
R. Fagard, K. Narkiewicz et al. // Journal of Hypertension. 2013. Vol.31. P.1281—1357. Переведены на русский: Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013. — www.scardio.ru.
Артериальная гипертония у взрослых Клинические рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии / И.Е. Чазова, Е.В. Ощепкова, Ю.В.Жернакова. — 2016. — 70 с.
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults / P.A.James, S.Oparil, C.Pharm et al. // JAMA. 2014. Vol.311(5). P. 507-520.
The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2014) / K.Shimamoto, K.Ando, T.Fujita et al. // Hypertens Res. 2014. Vol.37(4). P.253- 390.
Козьмин-Соколов Н.Б. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии — современное состояние проблемы (обзор литературы — лекция) // Авиценна. 2017. № 9. С. 20-39.
ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease) 2013 Risk Calculator from AHA/ACC — https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascula..
Ioannidis J. P. A. Diagnosis and Treatment of Hypertension in the 2017 ACC/AHA Guidelines and in the Real World // JAMA. Published online December 14, 2017. doi:10.1001/jama.2017.19672
Frellick M. AAFP Declines to Endorse New 130/80 BP Treatment Guidelines December 15, 2017. — https://www.medscape.com
Qaseem A., Wilt T.J., Rich R. et al. Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians // Ann Intern Med. 2017. Vol.166(6). P. 430-437. doi: 10.7326/M16-1785.

Источник

Резюме. В преддверии выхода Американских рекомендаций по лечению и профилактике артериальной гипертензии JNC-8

Американские рекомендации по лечению артериальной гипертонии Артериальная гипертензия (АГ) — одно из наиболее распространенных заболеваний, выявляемых на первичном уровне медицинской помощи.

Рекомендации Объединенного национального комитета США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления (Joint National Commission on Prevention, Evaluation, and Treatment of Hypertension — JNC) в свое время перевернули представление медицинской общественности об АГ и изменили схемы лечения миллионов больных во всем мире. Однако последнее обновление Рекомендаций, в частности 7-й доклад JNC (JNC-7), вышло в свет в 2003 г. С того времени в области изучения АГ проведены многочисленные клинические исследования, ряд которых по праву можно назвать блокбастерами.

Лучшие рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины

В действующих Рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension — ESH) и Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC) 2013 г. учтены результаты новых клинических исследований. Вместе с тем европейские рекомендации больше впечатляют клиницистов тем, о чем они предпочитают не говорить конкретно и прямо.

Отсутствие жестких рекомендаций в отношении терапевтических преимуществ применения одной схемы антигипертензивного лечения в сравнении с другой представляет взвешенный и разумный подход, основанный на недостаточности доказательной базы. Данный подход предоставляет клиницистам определенную свободу действий в оказании более пациент-ориентированной медицинской помощи.

Новые рекомендации ESH/ESC 2013 г. опубликованы в июне 2013 г. в журнале «Journal of Hypertension».

Актуальность

АГ — глобальная проблема, которая влечет колоссальные медико-социальные и экономические потери, обусловленные высокой заболеваемостью и смертностью. В 2009 г., согласно данным National Health and Nutrition Examination Survey, распространенность АГ в США составляла 37,6% с небольшим перевесом показателей среди женского населения.

Среди лиц среднего возраста и старше повышение систолического артериального давления (САД) на каждые 20 мм рт. ст. выше 115 мм рт. ст. ассоциировалось с повышением в >2 раза риска развития мозгового инсульта, так же как и удвоением риска смертности вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) и других кардиоваскулярных заболеваний. Аналогичные данные получены в отношении повышения диастолического артериального давления (ДАД) на каждые 10 мм рт. ст. выше 75 мм рт. ст. Относительные эффекты воздействия артериального давления (АД) на смертность от кардиоваскулярной патологии менее выражены в возрастном сегменте населения ≥80 лет. Несмотря на указанные последствия, показатели достижения эффективного контроля АД остаются низкими.

По данным национального исследования лишь около 57% взрослых достигают целевых значений АД. И хотя показатели выявляемости АГ и охвата пациентов антигипертензивным лечением в США значительно возросли, ≈20% взрослого населения с диагностированной АГ не получают антигипертензивного лечения.

Рекомендации JNC призваны обеспечивать стандарты необходимого лечения при АГ, однако последняя версия данных рекомендаций (JNC-7) вышла в 2003 г. С тех пор опубликованы сотни научных статей с новыми данными относительно эффективности антигипертензивной терапии.

В «скором» времени обещают выход следующих, обновленных, рекомендаций — JNC-8, однако доктора слышат об этом уже не первый год. Для тех, кому надоели обещания, и кому не терпится работать в рамках новых данных клинических исследований, следует обратиться к новым Европейским рекомендациям — ESH/ESC 2013 г. Данные рекомендации по лечению АГ можно рекомендовать в качестве досрочного подарка на Рождество, хотя, быть может, похожего больше на пару практичных брюк вместо сияющего хромом и никелем нового мотоцикла.

Акценты новых рекомендаций

Первый шаг в диагностике АГ — измерение АД, и новые рекомендации подчеркивают важность мониторинга АД вне врачебного кабинета. Геометрия левого желудочка (в том числе гипертрофия левого желудочка), признаки атеросклероза сосудов более выраженно коррелируют с амбулаторными (домашними) показателями АД в сравнении с показателями АД, измеренными в кабинете врача. Амбулаторные значения АД — более мощный прогностический фактор риска развития кардиоваскулярной патологии. Особенно важным предиктором является уровень ночного АД. Таким образом, врачам общей практики следует назначать пациентам мониторинг своего АД в домашних условиях. Такое систематическое измерение следует особенно рекомендовать пациентам с резистентной АГ, больным с выраженной вариабельностью значений АД при измерении в условиях лечебного учреждения, а также при подозрении на «офисную» или маскированную АГ.

В случае выявления АГ новые рекомендации акцентируют внимание на важности рассмотрения АГ в контексте других факторов риска кардиоваскулярной патологии и призывают не перегружать антигипертензивной терапией пациентов с низким кардиоваскулярным риском. Новые компьютеризированные модели оценки риска, такие как SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation), предлагают более точную оценку 10-летнего риска пациента. Пациенты с мягкой АГ и отсутствием других факторов кардиоваскулярного риска рассматриваются как имеющие низкий риск развития кардиоваскулярных событий, в то время как пациенты с прегипертензией и признаками поражения органов-мишеней — как имеющие умеренный кардиоваскулярный риск.

Новые рекомендации также обращают внимание на важность контроля массы тела в качестве необходимой составляющей плана лечения пациента с АГ. Уменьшение массы тела на 5 кг может способствовать снижению уровней САД и ДАД приблизительно на 4 мм рт. ст. Вместе с тем авторы отмечают определенные ограничения, касающиеся контроля массы тела в рамках антигипертензивного лечения. Оптимальный индекс массы тела для поддержания нормальных значений АД не определен. Кроме того, уменьшение массы тела у пациентов с кардиоваскулярной патологией и у лиц пожилого возраста может способствовать ухудшению прогнозов. Отмечено также, что программы по уменьшению массы тела имеют слабую доказательную базу в отношении снижения кардиоваскулярных факторов риска.

Однако ничто в новых рекомендациях не порождает больше ожиданий и противоречий, чем рекомендации по медикаментозному лечению АГ. Действующие рекомендации не расходятся с текущей практикой назначения антигипертензивных препаратов пациентам с 1-й степенью АГ (САД — 140–159 мм рт. ст. и/или ДАД 90–99 мм рт. ст.) в случае, если меры по изменению образа жизни не привели к нормализации уровня АД.

Клинические исходы, такие как кардиоваскулярные события, более отчетливо ассоциируются со снижением АД у пациентов с АГ, чем со специфическими эффектами отдельных классов антигипертензивных препаратов. Таким образом, новые рекомендации утверждают что диуретики, блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину ІІ являются одинаково приемлемыми для лечения пациентов с АГ в качестве препаратов первой линии.

И хотя в новых рекомендациях отсутствует кардинальное изменение подходов к лечению АГ, они включают ряд важных данных в отношении отдельных классов лекарственных препаратов:

отсутствуют данные крупных рандомизированных контролируемых клинических исследований, позволяющие оценить преимущества применения одного диуретика, в частности хлорталидона, по отношению к другим представителям данного класса;
доказательная база в отношении способности антагонистов кальция повышать риск развития застойной сердечной недостаточности носит ограниченный характер вследствие методологии проведения исследований;
алискирен — прямой ингибитор ренина — эффективно снижает повышенное АД, однако способность препарата улучшать клинические исходы или снижать смертность не подтверждена. Крупное клиническое исследование по комбинированному применению алискирена среди пациентов с высоким кардиоваскулярным риском прекращено вследствие высокой частоты развития ренальных побочных эффектов и выраженной гипотензии.

Антигипертензивные препараты при сочетанном применении демонстрируют убедительный синергетический эффект, и при лечении пациентов с очень высокими уровнями АД или высоким кардиоваскулярным риском применение комбинированной антигипертензивной терапии следует рассматривать в качестве стартовой терапии выбора. Кроме того, большинство комбинаций препаратов первой линии подтвердили свою клиническую эффективность и хорошую переносимость. Вместе с тем применение комбинации блокатор β-адренорецепторов + диуретик является менее предпочтительным вследствие меньшей эффективности снижения кардиоваскулярного риска и более высокого риска развития сахарного диабета. Сочетанное применение блокаторов рецепторов к ангиотензину ІІ и иАПФ не является эффективной антигипертензивной комбинацией, даже среди пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Для случаев АГ, резистентной к 3-компонентной комбинированной медикаментозной терапии, в качестве дополнительного антигипертензивного средства могут быть рассмотрены такие препараты, как спиронолактон, доксазозин или амилорид.

Рекомендации содержат относительно мало новых данных касательно применения антигипертензивных препаратов среди специфических контингентов популяции. Хотя применение блокаторов β-адренорецепторов рекомендовано у пациентов с ишемической болезнью сердца, данные препараты должны быть средствами второй линии (вместе с диуретиками) у лиц с признаками атеросклеротического поражения сонных артерий. Среди пациентов данной группы большую клиническую эффективность в замедлении прогрессирования атеросклероза сосудов отмечают при применении антагонистов кальция и иАПФ.

И напоследок, в новом документе упрощены терапевтические цели. В то время как, согласно предыдущим рекомендациям, лечение пациентов с АГ и высоким кардиоваскулярным риском предусматривало достижение максимально низких уровней АД, действующие рекомендации в качестве целевых значений АД обозначают уровень <140/90 мм рт. ст., независимо от наличия у пациентов признаков поражения органов-мишеней или сопутствующего сахарного диабета.

В равной степени это касается лечения пациентов преклонного возраста (≤90 лет) с АГ, у которых при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний следует стремиться к достижению уровня АД <140/90 мм рт. ст.

Обсуждение

В целом можно сказать, что вышедшие Европейские рекомендации подтверждают основные положения предыдущего документа. Особенностью новой редакции можно назвать четко обозначенную позицию воздержания от оценки преимуществ применения одной антигипертензивной схемы в сравнении с другими в отсутствие тяжелой сопутствующей патологии или возможных побочных эффектов. Тем не менее, включение блокаторов β-адренорецепторов в перечень препаратов первой линии является несколько неожиданным. Относительная эффективность блокаторов β-адренорецепторов в снижении кардиоваскулярного риска долгое время оставалась под вопросом, и последний систематический обзор свидетельствует, что эффективность блокаторов β-адренорецепторов в снижении риска развития кардиоваскулярных событий или смертности не превосходит таковую плацебо. Большинство клинических исследований, включенных в данный обзор, изучали клиническую эффективность атенолола.

Авторы новых рекомендаций признают ограниченную эффективность применения «старых» поколений блокаторов β-адренорецепторов, однако подчеркивают, что новые поколения данного класса препаратов с вазодилатирующим эффектом, такие как небиволол и карведилол, уменьшают жесткость аортальной стенки и центральное пульсовое давление, в отличие от метопролола и атенолола. Новое поколение блокаторов β-адренорецепторов также демонстрируют менее выраженное негативное воздействие на метаболизм глюкозы. Таким образом, несмотря на действующие рекомендации, очевидно, благоразумнее будет рассматривать применение других классов препаратов вместо блокаторов β-адренорецепторов в качестве антигипертензивной терапии первой линии.

Практикующие врачи, возможно, могут найти в новых рекомендациях определенный недостаток информации по ряду моментов, и одно из основных нареканий докторов, скорее всего, будет вызвано отсутствием жестких рекомендаций по медикаментозной терапии АГ. Однако, похоже, в настоящий момент на каждое клиническое исследование с ошеломляющими результатами, подтверждающими преимущества одного класса препаратов, можно найти другое исследование с не менее ошеломляющими результатами в отношении сомнительной клинической эффективности данного класса.

Преимущества рекомендаций ESH/ESC 2013 г. — в их объективности и сбалансированности. Документ содержит честную и непредвзятую информацию в отношении сложнейшей и противоречивой клинической проблемы, и будет довольно странно, если ожидаемые рекомендации JNC-8 не смогут отразить данную тенденцию и представят практические рекомендации, существенно отличающиеся от европейских.

Что же предлагают рекомендации практическим врачам? Во-первых, более агрессивную позицию в отношении выявления и лечения АГ, что требует смещения скрининговых и мониторинговых акцентов в пользу амбулаторного (домашнего) измерения АД и проведения лечения с достижением целевого АД. Большее значение следует уделять не жесткому соблюдению алгоритмов лечения, а индивидуальному подбору антигипертензивной терапии с целью достижения магических значений — 140/90 мм рт. ст. Это предоставляет лечащему врачу свободу действий в достижении терапевтической цели, с учетом особенностей пациента, переносимости назначенной терапии и предпочтений самого пациента.

Таким образом, вместо критики и поиска слабых мест в рекомендациях ESH/ESC 2013 г. следует рассматривать данный документ в качестве позитивного шага на пути к пациент-ориентированным подходам в лечении больных с АГ.

Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. (2003) Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee (2003) Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, 42(6): 1206–1252.
Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. (2013) Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J. Hypertens., 31: 1925–1938.
Vega C.P. (2013) New Hypertension Recommendations: Doing Something by Saying Nothing. Medscape, November 05 (www.medscape.com/viewarticle/813487).

Ольга Федорова

Источник